Jessica M.* est désespérée. La jeune fille de 14 ans se sent impuissante et a même songé à mettre fin à ses jours. Courageusement, elle en parle à ses parents. Ceux-ci sont immédiatement prêts à lui offrir toute l'aide possible. Ils comptent aussi sur leur assurance, Assura. Après un long silence, le père Dieter M.*, estime qu'il est temps de raconter ce que la famille a enduré. Aujourd'hui encore, il se sent traité injustement et abandonné. Malgré tout, il préfère garder l'anonymat dans cet article pour protéger sa fille.
«Notre fille n'était pas satisfaite d'elle-même et de sa vie», explique Dieter M. à Blick. Elle aurait expliqué ne plus se sentir bien dans sa tête et avoir des pensées suicidaires.
Un transport en ambulance requis
Les parents agissent rapidement. Ils font appel à un médecin urgentiste qui examine la jeune femme. Il conclut qu'elle doit être hospitalisée. Immédiatement. Afin qu'elle ne puisse pas s'enfuir après son admission, les parents signent, en accord avec Jessica, un placement à des fins d'assistance (PFA). Dès lors, elle est entre les mains de l'hôpital. Elle ne peut même plus être conduite par ses parents, pour des raisons de responsabilité du médecin qui l'a transférée.
C'est ainsi qu'un transport d'urgence a été mis en place pour acheminer la jeune fille de 14 ans vers une clinique psychiatrique et psychothérapeutique. Dieter M. a dû prendre une décision rapide à l'époque. «J'ai cependant conclu différentes assurances complémentaires pour tous mes enfants, qui incluent de tels transports, explique-t-il. J'ai supposé que cela serait couvert.»
Un mois plus tard, le choc
Heureusement, Jessica se rétablit rapidement. Au bout d'une semaine seulement, elle peut à nouveau quitter la clinique. «Son état s'est rapidement amélioré et nous avions déjà mis en place des mesures ambulatoires de suivi», explique le père de famille. Il paie sans hésiter les 1900 francs de frais de transport en ambulance, car il est sûr de pouvoir récupérer son argent.
Mais il est amèrement déçu. Sa caisse-maladie Assura lui écrit: «Conformément aux conditions générales d'assurance, l'article 4, paragraphe 4.1.10, stipule ce qui suit: limitations de couverture lors de: maladies psychiques, psychosomatiques ou neurologiques.» L'assurance refuse ainsi de prendre en charge les frais de transport.
D'autres caisses maladie auraient payé
Dieter M. n'avait pas lu les petits caractères de l'assurance complémentaire. Il l'admet ouvertement. Mais il déplore le fait que sa caisse-maladie annonce en grande pompe dans l'assurance complémentaire qu'elle prend en charge les frais de transport jusqu'à concurrence de 20'000 francs.
Un coup d'œil sur les conditions contractuelles d'autres assurances complémentaires montre clairement qu'Assura est seule avec sa réglementation d'exception. Bien sûr, d'autres prestataires prévoient également certaines exceptions dans la prise en charge des coûts. Par exemple, dans le cas où une personne se met en danger par imprudence. Mais les souffrances psychiques sont toujours incluses chez les autres assureurs complémentaires.
L'Organisation suisse des patients réagit
Cathrine Arnold de l'Organisation suisse des patients ne trouve pas la démarche d'Assura correcte. Cette infirmière en soins intensifs de formation critique la caisse-maladie pour la formulation floue de ses conditions contractuelles : «C'est très dérangeant. On mélange ici la neurologie et les affections psychiques.»
De plus, le passage qui parle d'une «limitation de la couverture» peut être interprété plus ou moins à sa guise. «Mais ici, c'est la liberté contractuelle qui prévaut», ajoute-t-elle, consternée. En cas de litige, elle recommande de contacter l'ombudsman des assurances complémentaires.
Les exceptions clairement mises en évidence
Confrontée à la déception et aux reproches, la caisse maladie Assura ne se démonte pas. La porte-parole Karin Devalte écrit que les conditions d'assurance sont présentées au préalable aux clients. En outre, les exceptions y sont mises en évidence en gras. Karin Devalte poursuit: «Chaque assureur prend ses décisions concernant les prestations complémentaires qu'il propose.»
Pour Dieter M., il est toutefois clair qu'Assura discrimine les personnes souffrant de maladies psychiques.
*Noms d'emprunt